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日前，复旦大学药学博士王永红在其微信视频号“王博士看世界”中说医改，引起了不小震动。从王博士的学历及工作背景可以看出，其对医改应有长期的观察与思考，一开口就抓住了“公立医院公益性”这一医改核心中的核心，但让人万分遗憾的是，视频中王博士貌似有理有据，但完完全全误解了医改“公益性”的真相，而由此造成的后果恐怕是她所料未及的。 王永红博士认为：公立医院当具备且要坚守公益性，即不以赚钱为目的，国家所推行的药品集中采购挤掉价格“水份”、药品零加成、DRG及按病种付费等政策都是公益性的体现，不让老百姓看病贵；但财政对公立医院投入少，医生收入低，又让马儿跑又让马儿不吃草，医院若想不关门就只能想办法创收，这种既有又要（既要体现公益，又要创收赚钱），把医生和患者对立起来，造成医患矛盾冲突。 王博士最后给出了解决办法：加大对公立医院的财政投入，让医院安心做公益，同时让公立医院通过发展高收费项目，提高医生收入，体现医生价值。 本轮“新医改”自2009年启动以来已过去17年，我们忍不住要反问： 新医改17年来，王博士所说在体现公益性的药品集采、零加成、DRG等制度安排下，真的解决了老百姓看病贵吗？真相是，正是在“体现公立医院公益性”这一理论下出台的药品集采和零加成这两项政策导致了回扣泛滥、药物滥用等灾难性后果（这即是造成医患矛盾冲突直接原因）；南开大学丁继红教授团队近期发表的一项长期研究进一步表明，实施药品零加成并未降低医疗支出，反而推动了总费用增长；同样，DRG等支付制度改革则适得其反，造成了医疗行业的全国大折腾。17年来，公立大医院依旧是看病贵、看病难的重灾区。 王博士说我国对于公立医疗机构的财政投入少，医生收入低，真相果真如此吗？我们看到的是，17年来，我国对于公立医疗机构的投入前所未有，累计投入17年翻了60倍，然老百姓个人卫生支出不降反升；对于公立基层，海量投入强基层，结果依旧是留不住能看病的医生，患者大病小病奔三甲，基层几乎崩溃，万亿资金打水漂。公立医院医生收入真的低吗？如果仅仅看按医生事业人员编制的岗位工资，确实不高，与医生这一高能力、高风险职业并不匹配，然而，王博士难道不知道，公立医院医生基本都不关心自己的工资卡，占其总收入70%的产生在卡外（由医药代表等支付），也有同王博士有相似背景的业内人士估测，中国医生总账收入为全球之最！ 更为严酷的真相在于，在主流舆论持续十数年的“引导”下，王永红博士的“体现公立医院公益性”（医疗不能逐利）等诸多观点说辞，似乎成为一种社会共识，媒体越是曝光医疗逐利、腐败，越是认为这是公立医院没有贯彻、体现公益性所造成的，就越要呼吁公立医院要坚守公益性。而真相是，导致上文所提到的新医改17年来诸多灾难性问题背后的根本原因，恰恰就是在新医改公益性理论之下所出台的一系列管控政策，问题的根源即是问题的本身，逐利本就是社会前进的源动力，允许逐利更是我国取得改革开放成就的核心制度所在，如果医改政策理论与基本规律相悖必然就会造成所行政策的灾难性后果。而在当前政策及舆论环境之下，王永红博士“巧妙”提出，进一步加大财政投入让公立医院安心公益的同时允许医院高收费项目创收，体现医生价值，这或许能博院长、医生拍手叫好，或许能投有关部门所好，但结果必然是在公立医院大包大揽的同时，一场“公益性灾难”将延续并愈演愈烈，甚将整个国家推向无底深渊，王永红博士恐怕对此预料不足。 一、17年公益性医改的真相 1、投入不断翻倍，“个人卫生支出”不降反升 17年来，我国对于医改的投入前所未有，财政对公立医疗机构的直接投入超3万亿元，全国各级财政对医改累计投入超18万亿元。2009年全国财政医改投入约2951亿元，以此推算，17年来医改财政投入累计翻了60倍。 与之相对的是，我国卫生总费用从2008年的1.45万亿元上升到2023年的9.06万亿元，增加了7.6万亿元，较2008年上涨了525%。与此同时，个人卫生支出占卫生总费用的比重虽由2008年的40.4%下降到2023年的27.3%，但从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2023年的24751.1亿元，增加了1.89万亿元，增幅达321%。 17年来，医改财政投入不断翻倍，而老百姓个人卫生支出不降反升，年均增加超1000亿元，“钱”去哪儿了？《柳叶刀》、《财经》曾刊文认为，一方面是通过药品回扣的形式流入了医生的口袋，一方面则是基建+设备中的腐败与浪费。 2、药价虚高，回扣泛滥，药物滥用，腐败盛行 新医改17年来，医生收受药品回扣早已为普遍现象，医生拿回扣、院长受贿从来都是上涨之势。 2010年湘雅芦笋片（回扣占中标价40%，下同）；2011年GSK贿赂门；2013年福建漳州医腐案（全市公立医院100%涉案、涉1088名医生、回扣占50%）；2016年平安夜丑闻（涉上海、长沙6家大公立医院、回扣占40%）；2018年“双百院长”王天朝，被控受贿100套住房、100个车位，其15项受贿事实中7项涉药械采购，受贿超亿元，创下医疗系统官员腐败的多项纪录；2019年安徽淮北窝案，涉5家公立医院、40多个科室，参与分配回扣的医生超百人……据各地纪检监察通报不完全统计，2023年超200名医院书记、院长被查，2024年至少有180名医院书记、院长被查，覆盖全国31个省。2025年，超百名医院书记、院长落马。 在巨额回扣刺激下，医生过度用药、不合理用药，让患者不但多花了钱还丢掉了性命，抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液的普遍滥用，使得中国医疗输液量世界第一（年人均输液8瓶，远超2.5~3.3的国际水平）。据中国安全注射联盟调查，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。 3、对公立医院投入巨大，海量投入强基层的结果是基层门可罗雀，患者不得不涌向三甲，看病更难更贵，巨额投入打水漂 17年来，财政对公立医疗机构的直接投入约3万亿元，其中，直接投入公立基层近2万亿元（投入占比约65%），叠加医保基金的间接支持，累计投入超过15万亿元。然而，在前所未有的巨大投入下，我们却看到了另一番景象。 相关数据表明，新医改以来不仅乡镇卫生院、村卫生室数量大幅减少，整个基层医疗服务更是剧烈萎缩，强推“分级诊疗”，患者仍旧小病大病奔三甲。在“大锅饭”制度下，基层医生不可能有积极性；在基层“小医生、看小病、大病进医院”的定位设计下，基层也不可能有高水平医生，在这种双重恶循环下，我们看到的是“基层堪比宾馆的新院门可罗雀”、“新进设备闲置坏掉”、“卫生院住院楼几乎空了”诸如此类的报道不曾间断且愈演愈烈，基层医疗已经陷入了濒临崩溃的局面，巨额投入打了水漂。 4、DRG推行的结果是成本不降反升，医院医生疲于应对，全国性大折腾 目前，医保部门推行了DRG医保支付方式改革，但这一改革能够激励医疗机构主动降低成本的前提是允许医疗机构通过降低成本获利，而这与“医疗不能逐利”、“破除公立医院的逐利机制”的新医改理念形成无法调和的冲突，在这种情况下，为了完成DRG各种绩效指标，医院疲于应对各项检查的同时，作假也是必然，高编高套、分解住院、诱导式医疗、费用转移院外等乱象丛生。从上文数据表明，自DRG推行后卫生总费用和个人卫生支出双双持续劲增，作假亦必然推高成本，DRG成为一场全国运动式大折腾。 5、造成17年医改灾难性问题的根源恰在于“公益性”理论本身 一个系统形成了巨大的不断加重演进的灾难性问题，那必然是理论制度出了大问题。 当前医改问题的根源即在于“体现公立医院公益性”、“医疗不能逐利”、“要破除逐利机制”的医改理论，在这一理论下对公立医疗机构所实施的“全面反市场化的行政管控”本身，在一系列行政化管制下，医院和医生为了生存，不得不从地下获取利益，把医生逼成“魔鬼”，又继而形成了一系列社会问题，必然会导致整个公立医疗体系的全面困境。下从“药”和“医”两个方面说明。 “公益性”之于“药”的影响： 下复盘“医疗不能逐利”、“破除逐利机制”的医改理论及基于这一理论出台的系列管控政策。2009年启动的新医改出台了三项具体管控政策：首先是“零加成”；二是“集采定价”；三是“两票制”。可以说这“三项管控”直接导致了人类史上医疗腐败以及医疗灾难的世界之最，同时，这“三项管控”相互作用形成一个“政策三角”，让地下利益链能够稳固、安全运行，让灾难愈演愈烈。 （1）“零加成”，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，是当今医疗腐败成为普遍现象的直接原因。 有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率。 在“医疗不能逐利”、“不以盈利为目的”的理论下，认为取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而零差率这一“破除逐利机制”的政策，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。例： 1：“顺加15%”下竞争模拟
2：“零差率”下竞争模拟 比较上述数据，可以看出零差率与顺加15%在本质上完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，倒逼药厂中标价越高、回扣空间就越大，才能够获得竞争优势，否则就会被淘汰。所以，新医改十多年来，“高定价、大回扣”成为了药厂竞争的不二法则，同时，倒逼医疗机构采购价格越高、获利越多，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。 （2）“集采定价”，所谓集中采购就是确定医疗机构的药品采购价，其结果是形成价格“双轨制”，有关部门为虚高价格背书，让医疗腐败顺理成章、理所当然。 所谓“集采”，其本质是由政府有关部门确定医疗机构的采购价，而不是由市场决定，在市场经济条件下，只要政府干预价格就必然形成价格“双轨制”，其结果是政府为虚高、虚低价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代。 2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”、“新药国谈定价”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，在市场经济条件下，只要政府干预价格就必然形成价格“双轨制”：一是政府有关部门确定的名义价格，二是地下市场交易的实际价格，这是一个被全球证明过的政府价格管制的必然结果。集中采购事先锁定了医院药品采购价，必然破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展“高定价、大回扣”隐性交易的竞争。 有关部门通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍、几十倍乃至上百倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。更为严重的是，只要政府直接确定医疗机构药品采购价格，就必然以政府信誉为虚高价格背书。药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为价格是政府确定的，按照政府确定的高价交易是合法的，以低于政府确定的中标价供货必然损害政府权威，反而是违规的。 （3）“两票制”，让虚高药价规避了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”的地下体系，让医疗腐败成为常态。 有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。 “两票制”的结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈成为常态。 由上，有关部门通过“集采定价”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了对医院采购价的干预，这三项管控的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。 （4）投入翻番，医疗费用不降反升，钱到哪去了？ 在上述“三项药品政策”下，药品回扣成为普遍现象，药价虚高至10倍乃至百倍以上，虚高药价包含了约7成地下费用，形成了一个完整的地下利益链，以中标价100元计： 在这条地下利益链上，医生与科室（处方权）、信息科（统方）、院方（产品入院、回款）、招标部门（定价权）等每个利益体都环环相扣，上述利益的分配是奇葩政策倒逼之下自然形成的一个地下市场化体系。按关键程度与利益分配正相关的普遍原则，显然，由于医生的处方权决定着药品的销量，我国4000多家药厂、数万种药品要想产生销量，就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争，因而医生回扣占比最大；其次掌握药品入院资格的院长、药剂科主任等药事委员会成员，以及掌控游戏规则的集采定价官员。 当前，公立医疗机构的药品年采购额约1.2万亿元，其中约7成为地下交易，8400亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿，6成为地下交易，3600亿元/年。上述地下交易费用约合1.2万亿/年，这一数字接近我国近8年年均国防支出（约1.3万亿元）。 在“医”方面： 把医生定位为公益性事业人员，执行事业单位薪酬制度，以多点执业为名，实为禁止自由执业，导致医生公开收入偏低，倒逼医生70%收入来自地下。 从全球范围看，医生是高技术、高风险、高报酬的特殊技术职业，其薪酬水平一般为社平工资的3-5倍。但在我国，由于医生不能自由执业，绝大部分医生作为事业单位人员，参照事业/公务人员标准拿工资，这与医生的劳动价值极不匹配。高技术、高强度、高风险与低薪酬的巨大落差，加上医生也是普通人，同样要养家糊口，使得医生必然会通过地下方式谋取收入。 当前，我国公立基层与等级医院医生实际收入悬殊极大。 在等级医院，医生明面收入（含工资、津贴等）虽不高，但实际上，医生根本就不关心工资卡，其真实收入的70%来自于地下回扣，这些地下收入甚至是打卡工资的几十倍，这在全国是一个普遍现象。据医药代表估计，一线城市三甲医院科主任年回扣可达300万元，而骨科因滥用高值耗材，其年回扣可达千万级。 而对于基层，行政配置资源下的医院等级制度使得有限的资源（人财物）必然要往高处走，医疗机构级别越高，硬软件配置就越高，医生待遇和技术也越高；反之级别越低，医生水平和待遇也越低，在这种等级制度的设计之下，基层医生被政策性定义为低收入者。在经济较好地区的社区医院，医生明面工资在5000至8000元，由于患者流向了大医院，使得其获得地下收入的机会和金额都远低于等级医院。在这种情况下，基层怎么可能留得住真正的医生？！ 综上，2009年新医改提出“体现公立医院公益性”、“医院医生不能以盈利为导向”、“禁止医院逐利（破除医院逐利机制）”，继而在这一理论基础上全面推行了一系列管控政策，这实际上正是医改一系列灾难性问题的罪魁祸首。 对于整个公立医疗体系而言，“药品三项管控”所导致的巨大地下浪费，加上基层新建楼房、新购设备闲置的浪费，使得13万亿投入打水漂，而越投入越浪费，越投入越腐败，越浪费、越腐败就需要更大的投入去填补，形成恶性循环。 同时，在既定政策环境下，如若不改变上述导致了“高定价、大回扣”这一扭曲竞争机制的不当政策，那么，所有以“破除逐利机制”为出发点的所谓新的办法，都无法解决问题的根本，从而成为一个“魔咒”，不断将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，用新的错误去纠正原来的错误，也形成了恶性循环。 二、给王永红博士的建议 王永红博士提出的解决办法是“公益归公益，商业归商业”，这句话听起来就是哪一方都不得罪，哪一方利益都要满足，相当俏皮，但实际后果却相当险恶。上文已阐述，“公益性”理论是当今医改灾难的根源，进一步加大对公立的投入，继续声张维系所谓公立医院公益性，实际上维系了这一造成医疗腐败、浪费的政策土壤，王永红博士表面上看似在为公立医院、医生争利益，实际上是把公立医院、医生禁锢在这条扭曲的地下利益链上，医生毫无尊严价值可言，越来越重的个人医疗负担与过度医疗下的健康风险双重压向患者，县域因病致贫返贫现象愈加严重，每年巨大的药械地下交易超军费，令医保入不敷出，影响国家安全。同时，对公立医疗而言，公益（必然行政化）和商业（市场化）是两个完全相悖的理念，在当前政策环境下，必然形成“财政投入”和“地下交易浪费+患者支出”两头翘，将整个国家拖入无底深渊。而如果解除系列行政化管控，以放开医疗市场化为前提，自然就没有了所谓公益与商业之间的矛盾，商业促进市场竞争，实现物美价廉，反而会真正体现公益。 解决办法其实很简单，从两个维度放开，这场公益性医改灾难可迎刃而解： 1、取消“药品三项管控”（零加成、集中采购、两票制），实行政府只管最高零售限价政策。 实际上，解决药价虚高、回扣泛滥的办法其实很简单，那就是尊重常识、尊重共人性、尊重规律，取消零差率、政府集采定价、两票制这三项不当管控，尊重并维护正常的市场规则，实施政府只管药品最高零售限价政策，允许医疗机构正当赚钱，药价很快就会回归正常价值。 我国台湾的药价改革充分证明了这一点。台湾在1995年启动的药品价格改革——从政府定价改为政府只管药品的健保支付价、不管医疗机构的药品采购价，尊重并维护医疗机构的自主采购权和定价权，也承认并尊重医疗机构逐利的正当性，实施的结果是台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价，根本没有医生收回扣一说。 台湾“允许医院卖药赚钱”、尊重逐利的正当性，为何台湾的药价反而远低于大陆、而且没有回扣呢？道理很简单，在正常市场机制不被政府权力破坏的政策环境下，作为买方的医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。 2、解放医生，推动自由执业，同时监管医生服务能力与医德。 实行医生自由执业制度，逐步取消医生的事业单位编制，实行“医师执业备案制”，用“自由执业”取代“多点执业”，让医生自由选择行医地点与行医方式，打造医生自由执业的制度环境；有关部门则需将精力转向对医生服务能力监管（包括执业准入、职业培训、医疗质量、服务评估）与医德评价，定期向社会公示评价结果，激励医生不断提高医疗服务水平。 北大教授刘国恩近期指出，“十五五”医改要破局，核心在解放医生。我国“看病难”、“看病贵”的根源之一即在对医生身份的不当管控，在于医生不能自由执业；只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，实现其收入“阳光化”，从而缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。
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