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近日，重庆一名高三女生疑似患上甲流后，到医院就医时医生开出一盒86元的药，而同样的药在网上售价仅9元，如此大的价格差距引发了关注。更令人不解的是，媒体调查了医生、卫生员以及政府部门，居然没有一个人能够解释这里面的原因，每个人都说自己是合规的。这究竟是怎么回事呢？真相究竟是什么？ 据媒体报道，这种药名为磷酸奥司他韦胶囊，由珠海同源药业有限公司生产。涉事的乡镇卫生院通过“重庆市药品和医用耗材招采管理子系统”（政府集采平台）上采购的价格是86元/盒，销售价也是86元/盒。然而，网上同药名同厂家同批次的药只卖9元左右。京东平台上的售价9.8元/盒，美团上的售价是8.5元/盒。完全相同的药品，政府集采平台的价格是市场化平台价格的十倍。巨大的价差，原因何在？中间的差价被谁拿走了？记者调查了一大圈，但得到的答复是，医院认为自己没错，完全按照政府确定的价格买进卖出零差率，没赚一分钱，药厂说药品是通过医药商业公司卖给医院的，自己并不直接向医院销售药品，医药商业公司说自己是按照政府集采平台确定的价格销售药品，不能多卖一分钱，也不会少卖一分钱，政府集采平台的人解释说京东美团等平台的售价低可能是因为平台有补贴，但平台究竟有多少补贴，是否可以填补如此巨大的差价，他们也回答不了。而事实是，京东、美团等平台并没有补贴。 实际上，同样一款药，政府集采定价是市场价的10倍在医药圈是个公开的秘密，虚高药价的大头是给医生的回扣，还有一部分要用于贿赂招标定价的官员。之所以有政府定价10倍于市场定价的离谱现象，根源在于反市场的三项政策：政府集采定价、零差率、两票制，无数事实都证明了这一点。仅仅以央媒曝光的案例为证： 2010年，芦笋片中标价虚高1300%，回扣占药价40%； 2011年，葛兰素史克贿赂门，其中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍； 2013年，漳州医疗腐败案，全市公立医院100%涉案，药价50%是公关费； 2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，给医生的回扣占药价的30%-40%，医药代表提成占10%； …… 为什么说药价虚高、回扣泛滥根源于政府集采定价、零差率、两票制这三项反市场的政策呢？ 因为一条鱼死了，可能是鱼的问题；一塘鱼死了，那就是塘的问题。就我国医疗领域的腐败而言，不是医生的职业道德有问题，也不是院长的管理有问题，而是我们大的制度环境有问题！具体而言，就是零差率、政府集采定价和两票制这三项反市场的政策倒逼药企开展“高定价、大回扣”的竞争，导致药价虚高、回扣泛滥成为普遍现象！ 首先，禁止医院逐利的药品零差率政策倒逼药企开展高定价、大回扣的隐性交易竞争，让医生暗中收受药品回扣泛滥成灾。 逐利是市场竞争的动力源泉，禁止逐利的政策与市场经济体制大环境相悖，必然使得公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争。逐利，是人的本性，根植于人的基因深处，可以引导，可以规范，但不可能消灭和禁止。禁止公开逐利，必然倒逼地下逐利，因为公开逐利和地下逐利是此消彼长的关系。从本质上看，顺价加价15%和零差率完全一样，都是加价率管制政策，只不过一个加价率为15%（限制逐利），一个加价率为0（禁止逐利），都必然扭曲医疗机构的药品采购导向和结果，导致“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。药企为了避免被淘汰，必然想尽千方百计公关集采定价部门，谋求高价中标，建立“高定价、大回扣”的地下竞争体系。其逻辑如下： 第二，以政府集采定价取代市场定价，必然逼迫药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，并以政府信誉为“高定价、大回扣”提供保护。 在“医疗不能市场化、必须政府主导”的舆论环境下，我国公立医疗机构被剥夺了确定药品采购价的权力。十几年来，无论是原卫生部门主导的药品集中采购、阳光采购、挂网采购……还是现医保部门主导的带量采购，都是政府部门直接确定公立医疗机构的药品采购价。这一行政管制违背了买卖双方自由交易、自主定价这一正常的市场规则。经济学的规律早就告诉人们：无论初衷多么美好，政府定价这一反市场的做法必然导致黑市交易、价格上涨以及权力寻租。具体到药品而言，在公立医疗机构的药品采购价由政府部门直接确定的政策环境下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争。但客观现实是争夺交易机会和市场份额的竞争不可避免，没有公开的价格竞争，就只能选择隐性的回扣竞争。为了在地下竞争中胜出，必须先抬高中标价，为后续的销售竞争预留足够的回扣空间。而且，无论是为了在招标定价环节获得虚高的定价，还是为了让地下回扣的黑市交易能够大范围、常态化运行，必须向定价的政府部门行贿、得到政府部门的背书或者默许才能得逞。这些行贿官员的成本和给医生的回扣一样最终都要计入药品的价格之中——这就是“医生每收100元回扣，患者需要支付200元代价”的原因所在。 有人说，2018年之前，药品价格由各省卫生行政部门主导，那时的集中招标采购确实导致了药价虚高回扣泛滥，但2018年后医保部门主导的集中带量采购，实现了“量价挂钩”、“招采合一”，不再是“只招不采”，就可以大幅降低药品价格，解决药价虚高的问题。实际上，医保局主导的“集采”和卫生行政部门主导的“集采”在规则上确实有所不同，但本质没有改变，依然是政府定价，还是政府部门直接确定医疗机构的药品采购价格，不可能实现药品价格的合理。以本次受到舆论关注的奥司他韦胶囊为例，正常的市场价就是10元/盒（10粒），平摊到最小单位的价格就是1元/粒。但在国家医保局主导的第七批带量采购中，磷酸奥司他韦胶囊有10个厂家的产品中标，最低价为东阳光药业，中标价为0.99元/粒，与真实市场价接近，其他9个中选的厂家价格都高于正常市场价，其中最高价为江苏诺泰澳赛，中标价为2.7元/粒，是真实市场价的3倍，虚高严重。而且完全相同的奥司他韦颗粒政府平台挂网价与市场价相差10倍的舆论被引爆后，重庆市医保局约谈了药厂（并没有调查相关的官员），药厂把挂网价调整到48元/盒（10粒）（其他各省调整后的价格也是如此虚高），还是市场价的4.8倍，依然虚高严重。这一事实再次说明，无论是中标价，还是中选价，还是挂网价，只要是政府定价，不管是哪个部门定价，也不管以何种形式定价，就一定破坏正常的市场规则，导致药价虚高。 而且，只要政府直接确定医疗机构药品采购价格，就必然以政府信誉为虚高价格背书。药价虚高几倍、十几倍乃至几十倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为价格是政府确定的，按照政府确定的高价交易是合法的，以低于政府确定的中标价供货必然损害政府权威，反而是违规的。海同源药业的奥司他韦定价86元确实是重庆市有关部门2024年11月份确定的挂网价，涉事的卫生院肯定有人吃回扣，但大家都把责任推给政府，说价格不是医院定的，也不是医生定的。 由此可见，政府直接确定医疗机构的药品采购价，破坏了正常的市场竞争体系，不但倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，而且实际上为药企“高定价、大回扣”提供了保护。 第三，“两票制”让“高定价、大回扣”更加隐蔽，更加稳固 所谓“两票制”，是指药品从出厂到进入医院，中间最多只能经过一个流通环节、开两次发票（第一票由药厂开给流通企业，第二票由流通企业开给医院）。 为什么要出台“两票制”这一全世界绝无仅有的行政管制呢？ 公开的说法是“药价虚高源于流通环节过多、层层加价”。但实际上是有关部门杜撰的一个彻头彻尾的谎言，其目的有二： 第一是转移视线、推卸责任。因为公立医疗机构的药品价格是政府招标确定的，无论药品从出厂到进入医院的过程中有多少个流通环节，开多少次发票，医疗机构的药品采购价始终都是政府招标确定的中标价。所以，药价是否虚高与政府集采定价有关，与流通环节的多少无关。 第二是对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护，进而维护有关部门的权力和寻租利益。在多票制的情况下，厂家往往选择“低开模式”，底价供货，容易曝光中标价虚高数倍的事实，这使得招标定价部门无法向社会交代。而两票制的实施，逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作必须由药厂直接管理和操作。如此一来，不但从发票环节上避免了药品价格的真实信息被曝光，而且还固化了“高定价、大回扣”的利益链条，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实，对“药价虚高、回扣泛滥”起到了保护作用。 在三项政策的叠加作用下，药企竞争的规则和结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品”。为了提高药品回扣竞争的空间，药品生产经营企业必须挖空心思、竭尽所能公关招标定价的政府部门，谋求高价中标，为后续的回扣竞争预留足够的空间。药品的中标价格越虚高，回扣的空间越大；回扣的空间越大，医生的处方量越大；医生的处方量越大，药企获利越多；药企获利越多，公关招标定价官员的酬金越大；官员所获酬金越大，药品中标价虚高就越严重……药企、官员、医生、院长、医药代表形成了一个顽固的蚕食医保基金和患者经济利益的地下利益链。以中标价为基准，各方利益分配比例大致如下： 实际上，解决药价虚高、回扣泛滥的办法其实很简单，那就是尊重常识、尊重共人性、尊重规律，取消零差率、政府集采定价、两票制这三项反市场的不当管制，尊重并维护正常的市场规则，构建以市场为主导的药品价格形成机制，实施政府只管药品最高零售限价政策，允许医疗机构正常的赚钱、赚正常的钱，医疗机构的药品价格很快就会和平台的市场价一样回归价值和正常。台湾的药价改革充分证明了这一点。 台湾在1995年启动的药品价格改革——从政府定价改为政府只管药品的健保支付价、不管医疗机构的药品采购价，尊重并维护医疗机构的自主采购权和定价权，也承认并尊重医疗机构逐利的正当性，实施的结果是台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价，根本没有医生收回扣一说。 台湾“允许医院卖药赚钱”、尊重逐利的正当性，为何台湾的药价反而远低于大陆、而且没有回扣呢？道理很简单，在正常市场机制不被政府权力破坏的政策环境下，作为买方的医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。 习近平总书记主持召开的中央深改委第五次会议，提出了“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制”的要求，为了实现这一改革目标，我们首先必须取消政府以任何名义干预医疗机构药品采购价的政策，必须取消零差率等任何形式的差价率管制，必须取消两票制等政府干预药品生产流通秩序的政策。革故方能鼎新！不革除这些旧的弊政，就不可能建立符合实际、符合规律、符合市场规则的新政。
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