起底医保骗保黑色产业链

国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。 
记者调查发现，医保骗保花样翻新，各类欺诈骗保行为呈现出“利益主体多、涉及范围广、骗保手段隐秘、组织化特征明显”等特点，医保基金监管仍然存在发现难、认定难等问题，一起来看记者的调查。
“硕鼠”结队，“粮仓”遭殃。近日，记者调查发现，医保骗保呈现出新特点。一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。
犯罪主体多元化：参保人员占比超五成
3个月购买了15年的用药量？陕西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗。但是，医保部门工作人员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高、数量之大与常规不符。



原来，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病医保报销政策，用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。记者了解到，像这样的案件并非个例。



陕西榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长 郝星乐：“有人通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子，直接销售、间接辅助销售‘回流药’，导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子侵蚀。”



记者了解到，低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，这就产生了利润空间。
调查中记者发现，肿瘤靶向药、慢性病处方药是药贩子重点收购的种类。不法人员通过过量配药、短时多次配药等方式赚取差价，非法牟利。


记者梳理了近期“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向：形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。而各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于共益者，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，且药品质量难以保证。

调查中记者注意到，一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患重重、风险巨大，甚至成了“夺命药”。

国家医疗保障局基金监管司监管二处处长 杨玲：“有的药贩子把真药卖给零散用药的小诊所，然后再把真药盒里装上假药卖给药店，以此来以假乱真；第二是很多药贩子把临近的或者已过期的药品从原包装中拆出来，再装入新的药盒当中，患者看到的只是药盒上新的日期，并不知道自己吃的是过期药；有的药贩子在拆解重组‘回流药’的过程当中，剂量、规格、药品种类往往容易产生混淆，比方说小孩吃了成人的剂量等，不仅影响疗效，有的可能危害健康和生命。”

记者查阅了2021年—2023年的最新数据：医保骗保呈现出犯罪主体多元化的特点。犯罪主体包括参保人员及其近亲属；职业骗保团伙以及其他人员；定点医疗机构及其人员；定点零售药店及其人员；部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比高达54.08%，占比超过五成。
骗保手段隐秘化：“头疼医脚”“小病大治”
位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院，近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在这家医院集中住院治疗，且医保报销存在异常。


山西大同市公安局平城分局刑侦大队民警 李宣民：“多为建档立卡的贫困户，住院时只需交一部分押金，出院时会把这部分押金全部返还，让村民免费看病，甚至得到补偿。”
原来，这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院，而住院者多为不符合住院指征的参保群众。
调查中记者了解到，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。

记者查阅了相关资料，大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。值得注意的是，这两家医院均开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用。两家医院在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。

在该起医保诈骗案中，被告人4人均涉嫌以非法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。而随着审理的推进，一个骗取医保基金的黑色产业链逐渐清晰。

据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。其中，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高；团伙化、专业化特征明显。
骗保行为组织化：分工明确 组织严密
在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人，查处房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。


而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，比如：
市场部：以硬性指标拉病人找资源；职工：每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；医生：负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科：负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；护理部：负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办：负责医保病历整理，申报国家医保基金……可谓全流程造假，各科室协同，组织严密，分工明确。
近年来，我国持续加大监督检查力度。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元。
2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

产业化

沙发 2024-8-26 16:52 评论(0) 收起评论

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必须把这些黑色产业链砸碎

板凳 2024-8-27 15:38 评论(0) 收起评论

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