什么是DRG医疗付费?
了解DRG付费,首先要从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方:医保支付多种多样就像“下菜馆”,医保后付制是“我请客、顾客买单”,总额预付制是“自助餐”,DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。作为在美国实践40年的医保支付方法,DRG最早源于1967年的耶鲁大学,创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量控制的方法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险(Medicare)启动DRG付费,而今这种支付方式已遍及全球。在德国等地,DRG付费已成为医保支付最主要手段。DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短,同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础,病历是编码的来源,可以引导管理者重视病历。随着全球大数据应用广泛,DRG结合大数据衍生出DIP(按大数据病组分值)付费,以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者了解到,国家普遍推行改革之前,北京自2011年已启动实行DRG付费,试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍:以冠状动脉搭桥为例,京版DRG权重费率为6.2,单位支付价格是1.43万元,支付标准就是8.866万元,结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”,但如果患者自费比例超出上述部分,医保则不给予支付。如此试点一年下来,病人自负费用降低了、住院床日数减少了,医疗机构的效率确实提高了。试点五年的中期评价,则利用倍差法再次证明效果。降低费用之时,DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后,为获得更多医疗补偿,衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露,“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者:如今除了会看病,还要当会计。他举例,影像学提示病人有“社区获得性肺炎”,至于是否要诊断为重症肺炎,以往关系并不大,医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里,普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异,如果治疗下来对应DRG付费超标,医保支付金额超出部分医院自己承担,有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。这位医生进一步解释:普通肺炎往“重症肺炎”里套,这种DRG“低码高编”治疗费用结余多,就可能会为医院带来更多效益;而真正的重症肺炎患者治疗起来,一旦用到ECMO等仪器,治疗费用往往不受控制,现有DRG付费很有可能超标。这种引导之下,医疗机构可能不愿意收治真正复杂病例,重症监护等疑难杂症集中的科室也将受到较大影响。此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后,仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销;意大利伦巴第地区实施DRG付费后,2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%上升至4.9%。因此,如何将DRG工具用好成为核心问题。
怎样才能让DRG付费最大化发挥优势、规避弊端?在专家看来,完善的编码法规是基础。德国实行DRG付费高效快捷,基于完善编码和法规。据悉,德版DRG模式下中风患者被分为10组,中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内。德国相关编码法规在原则上指导医生如何填写,同时在每条原则下列举若干典型案例,特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。上述法规帮助审核人员稽查之时,也确保临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。
保障医生劳动价值,医生是否应排除在DRG付费之外,同样值得关注。金春林认为,DRG作为病例组合确实具有控费效果,但鉴于医疗特殊性,更应关注医疗质量,实现“同病、同治、同价、同质”。美国在应用DRG付费前,通过《税收公平和财务责任法案》将医生专业服务从医院服务中剥离出来,排除在DRG付费之外,保障医生收入不受影响,医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本,也就不存在筛选病人、不愿收复杂病人的现象。专家同时强调,DRG付费之时关注医务人员劳动价值,建立医患信任,最终实现双方互赢。
看了几遍没看懂 我来解释一下DRG; 患者到医院看病,医生让开一堆检查,治疗,手术。患者不懂医学,只能懵懵懂懂都照做,结果过度医疗。医保局也受不了。DRG就是把所有的疾病,分成1000个左右套餐。套餐价格固定的。患者到医院,选中一个套餐,医院实际花费超过这个套餐价格,那么医院自己负担多出部分的支出,如果医院节省医疗费用,实际花费少于套餐价格,那么医保局仍然按照套餐价格支付给医院,医院就额外获得了利润差。于是,很多医院就开始帮着患者省钱,能不开的检查化验,就不开了,能不吃的药,就不开了。但是套餐价格是每年浮动,按照上一年各个医院的实际花费的平均值。既然各个医院都努力做低费用,那么明年套餐的价格就下降一点,从而倒逼医院螺旋下降医疗费用,减轻患者负担。这是美国耶鲁大学统计学专家想出的办法,不得不承认,美国在各个行业的引领示范作用。主要欧美日都实施了drg,患者医疗费用大大下降。 金水河里野鱼香 发表于 2024-4-28 21:13
我来解释一下DRG; 患者到医院看病,医生让开一堆检查,治疗,手术。患者不懂医学,只能懵懵懂懂都照做,结 ...
不错,解释的通俗易懂 DRG之前,是医生和患者互相博弈,DRg之后,是医院之间,医生之间互掐。同行之间,知根知底,互掐起来,刀刀见肉,结果就是医保局(代表政府)和患者,用更少的钱,把病治了。 凡事都有好有坏,DRg的坏处就是,医生会想法设法让患者赶快出院,少检查,少吃药,少化验。因为省下的都是医院的直接利润;也有的医院,诱导患者到门诊做检查化验,这是患者一定要坚持,既然我住院了,就要在住院检查化验,门诊报销比例低,患者吃亏。
既然DRG会让病人医疗费按标准降低,可是老百姓怎么知道,进行选择呢 见招拆招啊,多让患者跑几趟利润不就上来了。啥狗屁DRG,只有医院像药店那样垫付资金才有可能杜绝过度医疗。 soot 发表于 2024-4-29 11:10
既然DRG会让病人医疗费按标准降低,可是老百姓怎么知道,进行选择呢
患者无需知道细节。医生虚报诊断和手术,医保局通过大数据,会定期搜索,处罚。美国实施DRG后,一大批二级医院死掉了,或转为康复医院。否则,美国的医保基金,在1990年就崩盘了,实施DRG后,还有结余。
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